[별 표1]

보육실습신청서

						22년 2학기 과정
실습신청자	성 명			휴 대 폰
	주민등록번호 (사전보고시 필요)
	주 소		우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
실습기관	시 설 명		(정원 : 명)	시 설 종 류		어린이집 ( ) 종일제유치원 ( )
	대표자(원장)			기 관 전 화
	주 소		우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
보육실습 지도교사	성 명			자격유형		보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( )
	자격번호
실습기간	20 . . . ~ 20 . . .
실습시간	매주 월요일부터 ~ 금요일까지, 9:00시~18:00시까지(1일 8시간 이상)
보육관련 이수 교과목 (이수한 교과목을 모두 체크하세요)
교과목명		교과목명			교과목명
□ 가족관계론		□ 아동관찰및행동연구			□ 영유아교수방법론
□ 가족복지론		□ 아동권리와복지			□ 영유아발달
□ 놀이지도		□ 아동문학교육			□ 영유아보육프로그램개발과평가
□ 보육과정		□ 아동상담론			□ 영유아사회정서지도
□ 보육교사(인성)론		□ 아동수학지도 (또는 아동과학지도)			□ 인간행동과사회환경
□ 보육정책론		□ 아동안전관리 (또는 아동생활지도)			□ 장애아지도
□ 보육학개론		□ 아동영양학			□ 정신건강론
□ 부모교육론		□ 아동음악 (또는 아동동작, 아동미술)			□ 지역사회복지론
□ 아동간호학		□ 어린이집운영관리			□ 특수아동이해
□ 아동건강교육		□ 언어지도

위 사실이 틀림이 없으며 사실과 다를 경우, 모든 책임은 본인에 있음을 서약하고 귀원에

보육실습을 신청합니다.

20   년   월    일

신청인 :               (도장 또는 서명)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표2]

보육실습생 신상카드

성 명	한 글	( 남, 여 )			사진 (반명함) 반드시 부착
	한 자
생 년 월 일			e-mail 주소
교육훈련기관	대전총신평생교육원
주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
비상연락처	본 인 휴 대 폰： 비상연락휴대폰： (관계： )
학 력	. . ~ . .		고등학교 입학 및 졸업
	. . ~ . .
	. . ~ . .
보육관련 이수 교과목 (모두 작성)	총 ( )개 교과목
자격증 취득동기

개인정보 수집·이용 동의

보육실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

[법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률

[수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호),이메일, 주소

[수집·이용 목적] 보육실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[이용 및 보유기간] 보육실습이 종료되는 시점에서 2년 동안 학교 기밀서류에 보관하며, 이후에  수집한 개인정보는 폐기됩니다.

[동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 보육실습이 불가합니다.

□ 동의함        □ 동의하지 않음                                     실 습 생：                   (인)

위 기재사항은 틀림이 없습니다.

20     년    월     일

위 본인 :               (도장 또는 서명)

[별 표3]

보육실습 의뢰 및 수락서

실 습 의 뢰 자
성 명			생년월일
교육훈련기관	대전총신평생교육원
집 주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
연락처	핸드폰:		e-mail
실 습 의 뢰 기 관
시설명	(정원： 명)		대표자명
	평가인증여부 ( ○ , X )
시설종류	어린이집 ( ) 종일제유치원 ( )		기관연락처	기관: FAX: (필수기재)
기관주소	우편번호) 주소: 도로명주소로 기입
실습기간	2021. . . ~ 2021. . . (연속 6주 - 240시간 이상)
	2021. . . ~ 2021. . . ( 주 - 시간 이상) 2021. . . ~ 2021. . . ( 주 - 시간 이상)				*기간을 2회분할하여 실습 시 작성
실습시간	매주 월요일부터 ~ 금요일까지, 09:00~18:00시까지 (1일 8시간 이상)
보육실습 지도교사	성 명：	보유자격증명
		자격번호
실습비	\ 원

상기 본인은 대전총신평생교육원에 설강된 보육실습 교과목 이수를 위하여 대전총신평생교육원과
귀 기관의 모든 제반규칙에 따라 실습함과 동시에 규칙위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약하며
보육실습을 의뢰하오니 수락하여주시기 바랍니다.

20     년    월    일

실습의뢰자 :                  (도장 또는 자필 서명)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

영유아보육법시행규칙 제12조제1항에 의한 보육실습을 하고자 본 기관에 실습을 의뢰한 위 실습생에 대하여 실습기간 동안 대전총신평생교육원 실습지도교수의 현장지도에 적극 협조할 것에 동의하며 실습을 수락합니다.

붙임 1. 실습기관 시설인가증 사본 1매

2. 실습기관 평가인증서 사본 1매

3. 실습지도교사 자격증 사본 1매

20     년    월    일

실습시설장：                               (직인)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표4]

보육실습 동의서

학 생 정 보
성 명		교육훈련기관	대전총신평생교육원
보육실습 기간	2021년 월 일 ~ 20 년 월 일 (240시간 이상)
<보육실습 기준> 실습기관: 보육정원 15인이상으로 평가인증을 유지하는 어린이집, 방과후 과정을 운영하는 유치원 실습지도자: 보육교사 1급 국가자격증 또는 유치원 1급 정교사 자격증 소지자 실습시간: 1일 8시간(9시~19시 사이만 인정됨)이상, 총 240시간 이상
집 주 소	우편번호)
개인연락처		e-mail 주소
보 육 실 습 기 관 정 보
보육실습 기관명	(정원： 명)	기관장/ 원장 성명
기관주소	우편번호)
전화번호		팩스
평가인증 여부	① 예 ( ), ② 아니오 ( )
보육실습 지도교사	성 명 :		보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에 ‘O’표 하세요.

위 학생이 본 기관에서 보육실습을 수행함에 동의합니다.

20     년          월          일

보육실습기관 원장：                                    (서명 또는 인)

[별 표5]

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(학습자)

학점은행 국가평생교육원과 대전총신 평생교육원에서는 학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호)	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허(자격)증 발급	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
사진, 성명, 아이디, 비밀번호	본인식별절차에 이용
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
응시자격 확인을 위한 사항(출신학교, 학과, 졸업(예정)일 등, 수습기관 등)	자격 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육진흥원	주민등록번호 (외국인 등록번호)	학습자등록, 학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
교육부
관렵 협회 및 사무국		면허(자격) 발급

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20     년     월     일.

생년월일 :       년     월      일	성    명 :	(도장 또는 자필 싸인)

[별 표6]

보육실습 실습일정표 -대전총신평생교육원-
	실 습 기 관
	실습지도교사
	실 습 생
실습기간 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (1일 8시간, 총 시간)

주	월/일	요일	비 고	주	월/일	요일	비 고
제 1 주				제 4 주
제 2 주				제 5 주
제 3 주				제 6 주

【 보육실습에 관한 동의서 】

코로나19로부터 학습자의 안전한 환경 확보를 위해 교육과목을 요청함에 있어 지켜야 할 사항들을 철저히 지킬 것을 숙지하고 수강 신청을 합니다.

수업방법은 대면으로 한다.

- 21년 11월 교육부 전면대면수업 조치 공문 현황에 따라 수업은 대면으로 이뤄진다.

(단, 코로나19 재 확산으로 인한 대면수업관련 공문이 도착 시 비대면 진행)

- 비대면수업 진행 여부는 교육부의 조치에 따라 본 교육원에서 판단함

코로나19가 아닌 개인사정으로 취소할 경우 취소시점의 환불규정에 의해 환불을 받는다.

(22년 2학기 7월반 보육실습 실습인정기간 : 2022. 07. 11 ~ 2022. 09. 02)

학점은행제 환불규정

학습비 반환기준(제4조제2항 관련)

반환 사유	반환 사유 발생 지점	반환 금액
제4조 제2항 제1호에 해당하는 경우		과오납된 금액 전액
제4조 제2항 제2호부터 제4호까지의 규정에 해당하는 경우	수업 시작일 전일까지	학습비 전액
	수업 시작일부터 총 수업시간의 1/6 경과 전	학습비의 6분의 5에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/6 이상부터 1/3 미만까지의 기간 동안	학습비의 3분의 2에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/3 이상부터 1/2 미만까지의 기간 동안	학습비의 2분의 1에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/2 이상 경과	반환하지 않음

월	날짜	주	반환 금액
7월	~ 7월 08일	-	학습비 전액 반환 (30만원)
	7월 09일 ~ 7월 18일	1주 ~ 3주	5/6 해당하는 금액 (25만원 반환)
7월 ~ 8월	7월 19일 ~ 7월 27일	3주 ~ 4주	2/3 해당하는 금액 (20만원 반환)
	7월 28일 ~ 8월 06일	4주 ~ 5주	1/2 해당하는 금액 (15만원 반환)
8월 ~ 9월	8월 07일 ~ 9월 03일	6주 ~ 9주	반환하지 않음.

본인은 위 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 어떠한 이의제기를 하지 않기로
동의를 합니다. (교육부, 국가평생교육진흥원, 국민신문고)

동의 □   동의하지 않음  □

20    년     월     일       성명 :              (싸인)

대전총신평생교육원장 귀하